药店纳保申请
申请纳保须知
申请号:
药店名称:
药店地址:
邮政编码:
成立年月:
所在区:
街道乡镇:
药店负责人:
联系电话:
法定代表人:
法定代表人身份证号:
是否独立法人:
单位社保登记码:
统一社会信用代码或企业标识:
营业执照证照编号:
药品经营许可证证号:
经营范围:
经营模式:
连锁公司许可证号:
是否经营中药饮片:
建筑面积:
营业面积:
拟设置医保专门服务区域面积:
用房性质:
租赁合同结束日期:
是否24小时服务:
是否24小时药师值班:
是否建立药品进销存信息系统:
是否建立首席药师负责制:
近一年内有无行政处罚记录:
近一年内有无发生过药品质量事件:
本店人员合计:
执业药师数:
执业中药师数:
药师数:
中药师数:
其他药剂人员:
医保处方药品种数:
医保非处方药品种数:
医保品种数合计:
非医保处方药品种数:
非医保非处方药品种数:
非医保品种数合计:
上级公司名称:
上级公司地址:
上级公司联系人:
上级公司联系电话:
联网地址:
申请医保结算范围:
银行账户名称:
开户银行:
账号:
填表人姓名:
填表人联系电话:
附件上传:
上传
序号
文件项目
文件
纳保相关文件
申请主体
申请条件
申请方式
需准备资料
验收前准备内容
区经办机构名单
申请表、承诺书样张
确定